Aanmelden lidmaatschap EHBO Westzaan

Ehbo Lidmaatschap
INSCHRIJFFORMULIER Lidmaatschap EHBO Westzaan

Indien u een tijdelijk registratienummer heeft gekregen kunt u deze hier invullen
T.a.v.	Dhr. Mevr. Mej.
Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Adres:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Mobielnummer:
Emailadres:
Geboorte Datum:

Indien u reeds een EHBO diploma heeft:

Diplomanummer: Geldig tot:

Reeds lid van de bond: Ja Nee Verbandleer: Ja Nee Reanimatie: Ja Nee

Opmerkingen:

Kosten lidmaatschap voor het seizoen: 50,00 Euro

Naam aanmelder:
Druk op verzenden indien akkoord:

Deze gegevens worden niet aan derden verstrekt maar alleen gebruikt voor administratieve doeleinden van de vereniging en het Oranje Kruis.
Secretariaat: Jan van der Blom, Overtoom 61, 1551 Pd Westzaan, Tel. nr. 075-6175344 of 06 22524414 emailadres: ehbowestzaan@outlook.com